Tulisan dr. Muhammad Munawar tentang dilema antara honor dan etika dokter adalah sebuah refleksi yang jujur, berani, dan penting. Ia menyentuh persoalan yang selama ini kerap dihindari dalam diskursus mutu pelayanan kesehatan di Indonesia, yaitu cara sistem kesehatan memberi imbalan kepada dokter, dan bagaimana sistem tersebut secara halus namun kuat membentuk perilaku klinis.
Selama ini, perbincangan mutu layanan kesehatan sering berhenti pada isu kekurangan dokter, fasilitas yang tidak merata, atau akses yang timpang. Semua itu benar, tetapi tulisan ini mengingatkan kita bahwa ada satu lapisan yang lebih dalam dan lebih menentukan, yakni arsitektur insentif. Cara dokter dibayar bukanlah hal teknis semata, melainkan persoalan etik dan keselamatan pasien.
Inti pesan yang ingin disampaikan dr. Munawar, menurut saya, sangat jelas: persoalan etik dalam pelayanan kesehatan tidak bisa dilepaskan dari sistem pembayaran dokter yang berbasis tindakan (fee-for-service). Sistem ini bukan sistem yang netral. Ketika jumlah tindakan dan jenis prosedur menjadi sumber utama penghargaan finansial, maka konflik kepentingan antara kebutuhan medis pasien dan kepentingan ekonomi penyedia layanan menjadi sesuatu yang terlembagakan.
Tidak ada profesi yang kebal terhadap insentif. Dalam sistem fee-for-service, kerja keras secara perlahan didefinisikan sebagai memperbanyak tindakan. Prosedur invasif menjadi lebih bernilai dibandingkan konsultasi, edukasi, atau pencegahan, padahal justru aspek-aspek inilah fondasi pelayanan kesehatan bermutu. Akibatnya, ekosistem layanan bergeser tanpa disadari, bukan karena niat buruk dokter, melainkan karena tekanan sistemik yang bekerja terus-menerus.
Tulisan ini juga dengan tepat menyoroti dampak lanjutan dari sistem tersebut: meningkatnya risiko overuse atau penggunaan layanan berlebihan. Tindakan medis dilakukan bukan semata karena indikasi klinis yang kuat, tetapi karena tersedia, mudah dilakukan, dan dihargai oleh sistem. Dalam bidang tindakan invasif dan berbiaya tinggi, risiko ini menjadi sangat nyata, baik dari sisi keselamatan pasien maupun keberlanjutan pembiayaan kesehatan.
Dalam konteks Indonesia, kritik ini menjadi semakin relevan karena meskipun sistem Jaminan Kesehatan Nasional secara formal menggunakan pembayaran paket INA-CBG kepada rumah sakit, praktik di tingkat internal justru masih mempertahankan logika fee-for-service dalam pembagian jasa medis. Artinya, perubahan hanya terjadi di permukaan, sementara pola pikir dan insentif di tingkat pelaku layanan nyaris tidak berubah.
Saya sepakat bahwa pada dokter berstatus aparatur sipil negara (ASN), persoalan ini menjadi lebih kompleks. Dokter ASN menerima gaji tetap, memperoleh jasa medis, dan diperkenankan praktik di luar institusi pemerintah. Tanpa pengaturan beban kerja dan kapasitas fisik yang ketat, kondisi ini bukan hanya berpotensi menurunkan kualitas pengambilan keputusan klinis, tetapi juga membahayakan keselamatan pasien. Ini bukan tuduhan moral, melainkan konsekuensi logis dari desain sistem.
Kritik dan Kebutuhan Solusi Konkret
Namun demikian, di sinilah saya melihat kelemahan tulisan dr. Munawar. Kritik yang disampaikan sangat kuat dan tajam, tetapi solusi yang ditawarkan masih berada pada tataran konseptual. Pernyataan tentang perlunya “model remunerasi yang lebih berimbang, dengan gaji berbasis kompetensi dan insentif berbasis mutu serta keselamatan” adalah arah yang benar, tetapi belum menjawab pertanyaan krusial: bagaimana mekanisme konkretnya di Indonesia?
Kesan bahwa tulisan ini lebih banyak memotret masalah daripada menawarkan solusi yang operasional, menurut saya, memang tidak sepenuhnya keliru. Meski bisa dimaklumi karena tulisan ini adalah refleksi etik, bukan dokumen kebijakan, tetap saja diskursus publik membutuhkan langkah lanjut agar kritik tidak berhenti sebagai keluhan moral. Karena itu, menurut saya, diskusi ini perlu dilanjutkan dengan keberanian untuk menyentuh solusi yang lebih konkret dan mungkin tidak populer.
Lanskap Reformasi Insentif
- Fee-for-service harus ditinggalkan sebagai sistem utama. Sistem ini boleh tetap ada, tetapi porsinya harus kecil dan dikontrol ketat. Untuk layanan publik, terutama di rumah sakit pemerintah dan fasilitas yang melayani JKN, model utama seharusnya adalah gaji berbasis kompetensi dan jam kerja. Dokter dibayar karena tanggung jawab profesionalnya, bukan karena banyaknya tindakan yang ia lakukan.
- Sistem insentif harus dialihkan dari volume ke mutu. Insentif tambahan seharusnya diberikan berdasarkan indikator yang jelas dan terukur, seperti kepatuhan pada pedoman klinis, angka komplikasi, keselamatan pasien, rasio tindakan invasif yang tepat indikasi, serta kepuasan pasien. Dengan demikian, dokter dihargai karena ketepatan dan kualitas, bukan karena kuantitas tindakan.
- Jasa medis berbasis tindakan tidak perlu dihapus total, tetapi harus menjadi komponen minor. Misalnya, sebagian besar pendapatan dokter berasal dari gaji tetap, sebagian dari insentif mutu, dan hanya sebagian kecil dari jasa tindakan yang benar-benar kompleks dan memerlukan keahlian khusus. Struktur semacam ini akan secara signifikan menurunkan konflik kepentingan tanpa mematikan motivasi profesional.
- Untuk dokter ASN, menurut saya, negara harus lebih jujur dan tegas. Status ASN penuh dengan gaji yang layak seharusnya disertai pilihan yang jelas: menjadi klinisi penuh waktu tanpa praktik luar, atau mengambil peran administratif, akademik, dan manajerial dengan porsi klinis terbatas. Kombinasi ASN, jasa medis, dan praktik luar dalam satu waktu adalah konflik laten yang terus dibiarkan, dan pada akhirnya dibayar oleh pasien.
- Perubahan sistem pembayaran harus disertai perubahan budaya organisasi. Audit klinis rutin, peer review untuk tindakan invasif, komite mutu yang independen, serta transparansi pembagian jasa medis di rumah sakit bukanlah tambahan, melainkan syarat mutlak. Tanpa ini, reformasi insentif hanya akan menjadi perubahan administratif tanpa dampak nyata.
Pada akhirnya, saya sependapat dengan pesan moral utama tulisan dr. Munawar: selama tindakan medis tetap menjadi sumber utama penghargaan finansial, kita akan terus menuntut dokter bersikap etis di dalam sistem yang justru mendorong sebaliknya. Ketegangan ini tidak adil bagi pasien, tidak berkelanjutan bagi sistem pembiayaan kesehatan, dan pada akhirnya menggerus makna profesionalisme dokter itu sendiri.
Tulisan ini adalah langkah awal yang sangat penting. Tantangan kita berikutnya adalah mengubah kritik etik menjadi desain kebijakan yang berani, konkret, dan berpihak pada keselamatan pasien sekaligus martabat profesi.