Jika tulisan dr. Muhammad Munawar dan rangkaian tulisan dr. Jack dibaca secara bersamaan dan utuh, sesungguhnya kita sedang dihadapkan pada satu persoalan besar yang sama, namun dilihat dari dua sudut yang saling melengkapi: krisis etik profesi dokter dan krisis desain sistem pelayanan kesehatan nasional. Keduanya bukan isu terpisah, melainkan hubungan sebab-akibat yang selama ini tidak pernah dibicarakan secara jujur dan terbuka.
Pandangan dr. Munawar: Arsiektur Insentif & Etik
Tulisan dr. Munawar dengan sangat tajam dan berani membuka lapisan terdalam dari persoalan mutu pelayanan kesehatan, yakni arsitektur insentif. Ia mengingatkan bahwa cara dokter dibayar bukanlah urusan teknis, melainkan persoalan etik dan keselamatan pasien. Sistem pembayaran berbasis tindakan (fee-for-service) bukan sistem netral. Ia membentuk cara berpikir, relasi kerja, dan pengambilan keputusan klinis. Ketika tindakan medis menjadi sumber utama penghargaan finansial, konflik kepentingan antara kebutuhan medis pasien dan kepentingan ekonomi penyedia layanan menjadi sesuatu yang dilembagakan oleh sistem itu sendiri.
Dalam sistem seperti ini, tidak ada profesi yang kebal. Kerja keras perlahan diterjemahkan sebagai memperbanyak tindakan. Prosedur invasif menjadi lebih “bernilai” dibandingkan konsultasi, edukasi, dan pencegahan. Overuse layanan bukan lagi penyimpangan individual, tetapi risiko sistemik. Yang sering luput disadari, tekanan ini tidak selalu lahir dari niat buruk dokter, melainkan dari desain sistem yang secara diam-diam mendorong perilaku tersebut.
Kritik dr. Munawar menjadi semakin relevan dalam konteks Jaminan Kesehatan Nasional. Secara formal, rumah sakit dibayar dengan sistem paket INA-CBG. Namun di tingkat implementasi, pembagian jasa medis internal di banyak fasilitas kesehatan masih mempertahankan logika fee-for-service. Akibatnya, reformasi berhenti di permukaan. Pola pikir, insentif, dan perilaku klinis nyaris tidak berubah.
Situasi ini menjadi lebih kompleks pada dokter ASN, yang menerima gaji tetap, jasa medis, dan tetap diperkenankan praktik di luar institusi pemerintah. Tanpa pengaturan beban kerja dan kapasitas fisik yang ketat, kondisi ini bukan hanya berisiko menurunkan mutu pengambilan keputusan klinis, tetapi juga membahayakan keselamatan pasien. Ini bukan tuduhan moral, melainkan konsekuensi logis dari desain sistem yang ambigu.
Pandangan dr. Jack: Sistem & Ideologi Pancasilaistik
Namun kritik etik, sekuat apa pun, akan berhenti sebagai keluhan moral jika tidak disertai perubahan sistem. Di sinilah pemikiran dr. Jack menjadi pasangan yang tidak terpisahkan. Jika dr. Munawar menjelaskan mengapa dokter sulit etis dalam sistem sekarang, maka dr. Jack mencoba menjawab sistem seperti apa yang memungkinkan dokter bersikap etis secara realistis.
Dr. Jack mengangkat persoalan ke level yang lebih struktural dan ideologis. Menurutnya, sistem pelayanan kesehatan Indonesia terlalu lama didominasi pendekatan kuratif dan logika komoditas. Layanan primer dan rumah sakit sama-sama terjebak dalam paradigma klinis sempit. Upaya promotif, preventif, dan pemberdayaan kesehatan hanya menjadi slogan kebijakan, tidak pernah benar-benar menjadi pusat sistem.
Layanan primer direduksi menjadi gatekeeper administratif. Diskresi klinis menyempit, keputusan dikunci oleh standar pusat, dan rujukan berada di wilayah abu-abu yang sering kali tidak sepenuhnya klinis. Di sisi lain, layanan sekunder berkembang dengan orientasi tindakan dan teknologi, yang tanpa pengendalian etik dan sistemik berpotensi menjadi eksploitatif.
Karena itu, dr. Jack mendorong pembangunan ulang ekosistem pelayanan kesehatan dalam Sistem Kesehatan Nasional. Layanan primer harus menjadi fondasi sistem, bukan sekadar pintu masuk. Ia harus mengutamakan promotif dan preventif, melakukan diagnosis holistik—biologis, psikologis, sosial, bahkan spiritual—serta memberikan pengobatan dasar yang rasional. Layanan primer harus berfungsi sebagai strategic gatekeeper: penjaga mutu, keselamatan pasien, dan keberlanjutan pelayanan.
Model pembiayaan primer, dalam pandangan ini, tidak cukup hanya kapitasi. Kapitasi harus diperkuat dengan insentif berbasis bukti nyata pemberdayaan kesehatan, yang dinilai melalui input, proses, output, outcome, hingga dampak. Dengan cara ini, edukasi, konseling, pencegahan, dan pendampingan pasien tidak lagi menjadi pekerjaan tak terlihat, tetapi diakui sebagai kinerja profesional.
Puncak pemikiran dr. Jack adalah penegasan bahwa mutu pelayanan kesehatan versi NKRI harus didefinisikan dari sudut pandang sendiri. Mutu tidak boleh direduksi menjadi murah atau efisien secara administratif. Mutu harus mencakup keselamatan pasien, kualitas klinis, dan kemampuan sistem untuk memberdayakan kesehatan masyarakat. Ia secara eksplisit menyebut arah ini sebagai pancasilaistik: tidak sosialistik murni, tidak liberalistik, tetapi berkeadilan, berperikemanusiaan, dan berorientasi pada kemaslahatan bersama.
Sinergi Pemikiran Menuju Solusi
Rumah sakit pun harus direposisi. Bukan sekadar pusat tindakan kuratif, melainkan strategic advanced health keeper. Rumah sakit bertanggung jawab atas keselamatan pasien, mutu klinis, dan kesinambungan perawatan pascarujukan. Perannya tidak berhenti pada tindakan, tetapi mencakup pengelolaan transisi pasien kembali ke layanan primer, home care, dan komunitas.
Dalam konteks pembiayaan, dr. Jack mengusulkan Activity-Based Costing agar biaya mengikuti aktivitas nyata pelayanan. Gagasan ini bukan sekadar soal teknis akuntansi, melainkan upaya mengoreksi logika sistem: pelayanan tidak boleh dipaksa menyesuaikan paket, tetapi biaya harus mengikuti pelayanan yang bermutu dan aman. Namun pendekatan ini harus dipahami sebagai alat, bukan tujuan, dan harus dikunci oleh indikator mutu dan keselamatan agar tidak berubah menjadi fee-for-service versi baru.
Jika kedua pemikiran ini disatukan, maka terlihat jelas bahwa krisis pembiayaan jasa dokter yang disebut dr. Jack adalah manifestasi konkret dari konflik etik yang dijelaskan dr. Munawar. Kita sedang menuntut dokter bekerja etis, rasional, dan berorientasi keselamatan pasien, tetapi menempatkan mereka dalam sistem yang memberi penghargaan utama pada volume dan tindakan.
Karena itu, solusi tidak bisa parsial. Dari sisi etik dan insentif, fee-for-service harus ditinggalkan sebagai sistem utama. Untuk layanan publik dan JKN, model utama seharusnya gaji berbasis kompetensi dan jam kerja, dengan insentif berbasis mutu, keselamatan pasien, dan kinerja holistik. Jasa berbasis tindakan hanya menjadi komponen minor untuk tindakan yang benar-benar kompleks dan berisiko tinggi.
Dari sisi sistem, perubahan ini harus diikuti dengan langkah-langkah structural berikut:
- Penegasan peran layanan primer sebagai pusat pemberdayaan kesehatan. Bukan lagi sekadar pintu masuk administratif, tetapi pusat dari promosi dan pencegahan.
- Reposisi rumah sakit sebagai pengelola kesinambungan perawatan. Fokus pada keselamatan pasien dan transisi pasca rawat.
- Reformasi pendidikan kedokteran dan tenaga kesehatan berbasis klinis-holistik. Mencetak tenaga yang siap dengan paradigma baru.
- Pembenahan organisasi dan manajemen pelayanan. Transparansi, audit klinis, dan akuntabilitas menjadi kunci.
- Keberanian politik di level legislatif, eksekutif, dan yudikatif. Untuk mendukung kebijakan yang mungkin tidak populer tapi benar.
Semua perubahan ini harus diuji melalui pilot project yang jujur, terukur, dan berani dievaluasi, bukan sekadar legitimasi kebijakan yang sudah ditentukan.
Penutup
Di titik inilah peran IDI dan Rumah Sakit menjadi sangat strategis. IDI dan Rumah Sakit tidak cukup hanya menjadi penjaga etik normatif atau reaktor kebijakan, tetapi perlu tampil sebagai aktor intelektual dan moral dalam merumuskan arah sistem pelayanan kesehatan Indonesia. Diskursus yang dibuka oleh dr. Munawar dan dr. Jack memberi peluang besar bagi IDI dan Rumah Sakit untuk memperjuangkan sistem yang memungkinkan dokter bekerja etis tanpa harus berjuang melawan sistemnya sendiri.
Tanpa penataan ulang insentif, transformasi sistem akan gagal. Tanpa transformasi sistem, tuntutan etik akan terus menjadi beban moral yang tidak adil bagi dokter. Pemikiran dr. Munawar dan dr. Jack, jika dibaca bersama, bukan hanya saling melengkapi, tetapi saling mengunci secara logis dan historis.
Inilah momentum penting menuju Indonesia Emas 2045: bukan sekadar memperbaiki mekanisme pembayaran, tetapi menentukan arah peradaban pelayanan kesehatan Indonesia yang bermartabat, adil, aman, dan benar-benar berpihak pada kesehatan dan kesejahteraan sosial.